Test meld een held - Stichting Carnegie Heldenfonds

Datum aanvraag *

Gegevens aanvrager(s)

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Telefoon *

E-mail *

Gegevens voorgedragen held

Naam *

Adres *

Postcode en woonplaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

E-mail *

Plaats redding *

Datum redding *

In de beschrijving moet het volgende zijn opgenomen: 1. Een zo volledig mogelijk en duidelijk beeld van het incident 2. De omstandigheden waaronder de heldendaad is verricht 3. Inzicht in de mate waarin het optreden gepaard is gegaan met gevaar voor eigen leven of gevaar voor eigen lijf en goed 4. Informatie over leeftijd en toestand van het slachtoffer (als dit bekend is) 5. Andere feiten en omstandigheden worden vermeld die voor de beslissing op de aanvraag van belang zijn.

Burgemeester van plaats waar incident heeft plaatsgevonden

Het is verstandig om de burgemeester van de plaats waar het incident heeft plaatsgevonden van de aanvraag op de hoogte te brengen. U kunt de burgemeester vragen om de aanvraag te ondersteunen, maar het kan ook zijn dat de burgemeester de aanvraag voor u indient.

Heeft u ook bij een andere instantie een aanvraag gediend voor eventuele toekenning van een onderscheiding, zoals de Kanselarij der Nederlandse Orden of de Koninklijke Maatschappij tot Redding van Drenkelingen (KMRD)? *

Documenten meesturen

Klik of sleep bestanden naar dit veld om te uploaden. Je kunt tot 10 bestanden uploaden.

Verplichte bijlagen die toegevoegd moeten worden: 1. Rapportage van politie, brandweer of ambulancedienst over het incident en eventueel andere getuigenverklaringen 2. En/of artikelen die in de media over dit incident zijn verschenen

Versturen ingevuld formulier: U kunt dit ingevulde formulier opslaan en per e-mail versturen naar carnegieheldenfonds@pzh.nl Of als u het formulier niet per e-mail kunt of wil versturen, dan kunt u het afdrukken en opsturen naar: Het bestuur van het Carnegie Heldenfonds T.a.v. het kabinet van de commissaris van de Koning in Zuid-Holland Postbus 90602 2509 LP DEN HAAG